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健康资料的记录 更新时间:2016-1-26
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收集资料的具体方法通常有四种:会谈、观察、体格检查、查阅记录及诊断报告。
1.会谈:资料收集人通过与病人、家属或其他知情者交谈来了解病人的健康情况。
(1)正式会谈:指事先通知病人,有目的有计划地交谈。例如人院后采集护理病史,就 是按照预先确定的项目和内容收集资料。
(2)非正式会谈:指护理工作者在日常查房或者实施护理时与病人随便而自然地交谈, 可以了解到病人的真实想法和心理反应,随时掌握其病情变化。
2.观察:指按照一定顺序或有重点地进行系统的观察,应力求全面,避免疏忽遗漏。 与病人初次见面,观察随之开始。病人外貌、体位、步态、个人卫生、精神状态、反应情况 等都已留下印象。对住院病人进行连续性动态观察,以及观察执行护理计划后的效果等。
系统性观察能力的培养有赖于不断进行护理实践,初学和刚开始使用健康评估方法的护 理工作者应使用书面指导,按照指导书的内容和顺序进行系统观察。
3.体格检查:指运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法对病人从头到脚,对身体 各系统进行的检查。体检中客观查到的病态表现或异常状况,称为体征。如肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音等。体征是形成护理诊断的重要依据。
4.查阅记录:包括查阅病人的病历、各科护理记录、既往健康记录、各种实验室检查及器械检查报告,医学影像资料以及有关医学文献。
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